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“4月，我区医保基金监管集中宣传月活动交出亮眼成绩单，全区药品扫码结算准确率达98.6%，群众举报线索同比增长65%，医疗机构违规行为发生率下降42%。”日前，区医保局相关负责人介绍，这一成效得益于我区构建了“三维防护”体系，从源头防控、全民监督、智能预警三方面发力，为医保基金安全打造了多重“防火墙”。
药品“一码溯源”
全链条监管防止“跑冒滴漏”
在城区某连锁药店，市民王女士购药时发现，结算前必须扫描药盒上的追溯码。“扫完码，药品的生产、流通信息一目了然，用医保卡结算也更放心了。”王女士的体验，正是我区推进药品追溯码“采、验、销”全流程数字化管理的缩影。
依托智能扫码终端和国 家医保服务平台，我区实现953家定点机构药品入库扫码、销售强制扫码，落实“一码双验”。通过“双盲抽查”机制，随机倒查药品来源，问题发现率从19%降至4%。
“过去人工核验存在漏洞，现在每一盒药都‘自带身份证’，串换、倒卖等违规行为无处遁形。”区医保局审核科负责人介绍，今年一季度已拦截来源异常药品价值超53万元，异常预警率下降78%。
▲区医保局工作人员正在两定机构对药品追溯码进行抽查。
群众“云端站哨”
共享共治激活“监督末梢”
在三江街道卫生服务中心，一场“医保安全开放日”活动吸引近百名市民参与。工作人员现场演示如何通过国 家医保服务平台“医保药品耗材追溯信息查询”功能验药，并指导大家使用“打击欺诈骗保”举报功能。
区医保局还创新“指尖监督”模式，与区融媒体中心合作，推出“随手拍骗保”，设置“倒卖回流药”“空刷医保卡”等8类举报场景，通过动画、短视频普及举报流程。4月，群众扫码验药达4.2万人次，日均查询量增长3倍；接收举报线索11条，同比增长65%。
此外，十余名“医保基金监督员”参与检查，涵盖人大代表、社区工作者等群体。“从政策宣传到现场检查，普通市民也能成为基金安全的‘守护者’。”监督员李先生说。
▲区医保局工作人员在两定机构对医务人员进行“驾照式记分”制度宣传。
AI“动态拦截”
适时预警构筑“事前防线”
在区人民医院，医师王医生开具处方时，系统突然弹出提示“该患者本月已开具同类药品超量，请核实临床指征！”这是我区的“诊疗行为运行监测平台”在工作，它可拦截慢特病异常等5大类高风险行为，上线以来，已推送预警128条，避免基金损失21万元。
同时，通过医务人员“驾照式”记分制度，对医务人员实行动态评分，目前已有近万名医务人员参加合规培训，患者满意度达96.5%。
“传统监管侧重事后查处，现在通过AI模型，80%的违规行为能在发生前被阻断。”区医保局信息科负责人表示，医疗机构自查整改问题数量同比下降72%，监管成本降低45%。
随着监管体系不断完善，“看病钱”“救命钱”的安全网正越织越密，保障广大参保人医保权益更有底气。“守住基金安全，就是守住百姓的健康底线。未来我们将继续深化‘三维防护’，让每一分医保基金都用在刀刃上。”区医保局相关负责人说。
原标题：我为群众办实事 | 码上溯源 云上监督 AI护航綦江多维织牢医保基金“安全网”
来源：文明綦江
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